Eine Diagnose kann einen treffen wie ein Blitz, manchmal wie ein sehr starker. © Chris under cc

Gerade erstmalige Psychodiagnosen sind für Betroffene oft erschütternd und lösen viel Leid aus, da ist die Frage: Stimmt meine Diagnose?, nachvollziehbar. Gestern war ich noch völlig normal, heute bin ich krank und dann auch noch psychisch krank. Was jetzt? Was heißt das eigentlich? Und wie sicher kann ich sein, dass das überhaupt stimmt? Denn anders als bei Röntgen- oder Laborbefunden gibt es hier keine objektiven Daten, so ist zumindest oft der Eindruck, man ist also mehr oder weniger der Willkür des Diagnostikers unterworfen und de könnte sich ja irren, unfähig, oberflächlich oder bösartig sein, das weiß man aber eben auch nicht so ganz genau, weil man sich überrumpelt fühlt und nicht weiß, wie man das herausfinden soll.

Vieles davon kann man aufklären und die Frage, Behauptung oder die damit zusammen hängenden Weltanschauung hinter der Frage betrachten.

Die Diagnose ist schlimmer, als das dahinter liegende Problem

So hört man es manchmal. Über die Bedeutung von Diagnosen und Kategorisierungen in der Psychotherapie können Sie unter dem Link mehr erfahren, hier wollen wir eher erkunden, wie sicher man sich bei der Diagnose denn sein kann. Dennoch stellen sich bei obiger Einstellung Fragen, nach den Auswirkungen und Folgen einer Psychodiagnose.

Zum einen kann eine Diagnose stigmatisierend sein. Andererseits muss niemand die Diagnose erfahren und hier liegt ein Bereich, bei dem man die leichtfertige Preisgabe der Datensicherheit und die Aufgabe der Privatsphäre kritisch sehen kann und muss. Vielleicht ist es gut, wenn der Partner erfährt, was mit einem los ist – aber auch das muss nicht immer sein – vielleicht, wenn es wenige, enge Freunde erfahren, damit man bei Bedarf über sich reden kann, aber ein breiteres Umfeld geht es nichts an, schon gar keinen Arbeitgeber oder Vermieter.

In einem uninformierten Umfeld kann eine Psychodiagnose einen negativen Einfluss auf das weitere Leben haben, deshalb sollte man damit nicht unbedingt hausieren gehen, es sei denn, man entscheidet sich bewusst ein Zeichen zu setzen, um die Bevölkerung aufzuklären.

Wie eine Diagnose aufgenommen wird, ist in starkem Maße eine Frage von Alter und Herkunft. Manche ältere Menschen haben noch erlebt, dass “verrückt” zu sein bedeuten konnte, dass man ermordet oder weggesperrt wird, im Rahmen der „Rassenhygiene“ des Naziregimes aber auch in der DDR und der alten Bundesrepublik, waren die Bedingungen in Heimen und Psychiatrien mitunter schrecklich bis unmenschlich und in allen totalitären Regimen besteht die Tendenz Regimegegner über fragwürdige psychodiagnostische Krankheitsdiagnosen kalt zu stellen und wegzusperren und so bequem zu entsorgen. Ein institutioneller Missbrauch, den man aufarbeiten kann und aus dem man lernen muss. Es gibt noch immer Probleme, doch insgesamt hat sich die Situation bei uns in den letzten Jahrzehnten dramatisch gebessert. Aber auch hier steht die Frage im Hintergrund, woher man eigentlich weiß, ob eine Diagnose wirklich stimmt.

Auch wenn man selbst kein Opfer oder Zeitzeuge dieser Geschehnisse ist, viele Familien werden von solchen Schicksalen durchzogen sein und die Angst vor der Diagnose schwingt dort aus nachvollziehbaren Gründen mit. Je jünger Menschen sind, umso so unbelasteter sind sie in der Regel von dieser Problematik. Eine andere Frage ist die des sozialen Milieus, wenn man aus einem Umfeld kommt, das überhaupt keine Erfahrungen mit Psychotherapie oder Psychiatrie hat, ist das Misstrauen vermutlich größer, als wenn diese Erfahrung Teil der eigenen Kultur ist, eine andere Frage ist, wie die eigene Weltanschauung ideologisch zu Psychotherapien steht. Dazu unten mehr.

Verunsicherung ist erst mal nicht schlimm

Mit einer Diagnose geht in aller Regel eine bestimmte Verunsicherung einher, außer in den Fällen, in denen jemand fühlt, dass irgendwas mit ihm nicht stimmt, aber niemand etwas findet. Hier kann eine Diagnose entlastend sein, weil man nun das Gefühl hat, dass endlich jemand ernst nimmt, dass man etwas hat. Oft ist es aber anders herum und man ist durch die Diagnose verunsichert, manchmal sogar erschüttert.

Das Schlimmste an einem psychischen Problem sollte nicht die Diagnose sein, aber ein gewisses Maß an Verunsicherung ist nicht schlecht, da diese eben auch Offenheit bedeutet. Somit ist die Diagnose, auch wenn sie verunsichert, dadurch nicht schlecht, sondern ein guter Einstieg in eine Therapie. Denn nun kann man sich und den Therapeuten fragen, was das denn nun heißt und das Unheimliche oft recht schnell auf ein normales Maß schrumpfen. Man kennt sich im Psychodschungel und seiner Terminologie zunächst einmal einfach nicht aus. Das Internet ist heute manchmal eine Hilfe, manchmal auch nicht. Man kann sich schnell informieren, aber erst mit ein wenig Ahnung kann man die wichtigen von den weniger wichtigen Aussagen trennen, ist man neu, ertrinkt man manchmal in der Flut der Informationen und nicht immer ist man einen Schritt weiter.

Deshalb, verunsichert zu sein, heißt bereit zu sein, für Änderungen, offen zu sein und das ist eine gute Voraussetzung. Völlig konsterniert zu sein, ist zu viel, aber das können Therapeuten auffangen.

Eine Diagnose soll helfen!

Eine Diagnose hat neben dem, was sie für Patienten bedeutet, zunächst einmal sehr technische Seiten. Das sollte man auch deshalb nie vergessen, weil es über Verunsicherungen hinweg helfen kann. Es ist nicht nur wichtig, sondern auch richtig sich klar zu machen: Ich bin noch immer der gleiche Mensch, wie gestern und keine ICD Nummer, keine Borderlinerin, kein Zwangsneurotiker, kein Narzisst oder keine Depressive. Ich habe noch den gleichen Musikgeschmack, die gleichen Freunde und Hobbys und auch meine Psyche hat sich nicht geändert. An erster Stelle Mensch, nun versehen mit einer Diagnose, keine wandelnde Diagnose, mit einem Rest Mensch in sich. Das ist keinesfalls nur eine Wortspielerei.

Für Therapeuten ist eine Diagnose kein Drama, sondern eine Notwendigkeit. Sie sitzen einem Menschen gegenüber, der in der Überzahl aller Fälle freiwillig zu ihnen kommt, oft sogar erhebliche Wartezeiten in Kauf nehmen musste und der Hilfe sucht. Wenn die Chemie stimmt, will man diesem Menschen helfen und damit man das tun kann, muss man es rechtfertigen, dafür braucht man eine Diagnose, die eine Notwendigkeit zur Therapie belegt, auch vor den Krankenkassen, die die Zahlung genehmigen müssen.

Anfang der 1980er kam die Idee in Mode, dass Psychotherapie ein Mittel der Erkenntnis für jeden Menschen sein könnte, was zweifellos stimmt, aber diese Zeiten sind vorbei, wir sind viel funktionalistischer geworden. Psychotherapie ist uns heute weniger ein Mittel der Selbsterkenntnis, denn der Wiedereingliederung in die Gesellschaft, zwei Aspekte, die sich allerdings nicht ausschließen.

Stimmt meine Diagnose? Wie sicher kann ich sein? Das ist die Frage, die uns hier leitet und sie zerfällt in mehrere Aspekte. Einige findet man bei sich:

  • Der Leidensdruck

Freuds altes Kriterium ist immer noch gültig. Wenn ich mich nachhaltig schlecht fühle und nicht weiß, wie ich das aus eigener Kraft ändern kann, ist es richtig an eine Psychotherapie zu denken. Das ist relativ unumstritten und so wie wir bei manchen älteren Menschen eine Weigerung finden, sich therapieren zu lassen, gibt es bei jüngeren Menschen heute manchmal sogar den gegenteiligen Trend. Manchen Problemen des Lebens halten sie nicht mehr stand, sondern sie fühlen sich überfordert und wollen eine Therapie. Eine Psychotherapie kann einem nicht die Probleme des realen Lebens nehmen, wohl aber helfen, die realen Probleme von denen, die mehr oder weniger aus einem selbst kommen und daher auch dort am besten zu lösen sind, zu unterscheiden.

Der Leidensdruck ist leicht zu erkennen, durch die Frage an sich selbst: Geht es mir eigentlich schlecht? Das kann jeder am besten selbst beantworten, je längerfristiger das Problem ist, um so dringender ist es. Nicht jeder Tag ist schön, nicht immer ist man gut gelaunt, manchmal ist auch der Partner verstimmt und das zieht einen runter, es gibt Streit in der Beziehung, zwischen Freunden oder bei der Arbeit, all das belastet und auch die gesellschaftliche Großwetterlage kann einen betrüben. Aber man wird im Normalfall immer wieder auch schöne Tage kennen, in denen der Ärger minimiert ist und man sich an Kleinigkeiten vom Herzen erfreuen kann. Wenn das völlig fehlt, ist auch das ein Indikator für eine Therapie.

  • Wie ist es mit meinen Mitmenschen?

Leiden sie eventuell unter mir und meinem Verhalten? Das ist bereits schwieriger, denn wenn man gewohnt ist primär auf sich selbst zu achten, bekommt man oft nicht mit, wie es den anderen geht. Nicht selten denkt man, alles sei in bester Ordnung, bis der andere auf einmal die Koffer packt und geht. Da merkt man dann, dass mein Gegenüber einen abweichenden Eindruck hatte.

Wer denkt, dass sich die Frau (seltener: der Mann) das niemals erlauben kann, weil sowohl ich als auch sie weiß, dass sie von mir abhängig ist, ist das ein Indiz für eine sehr asymmetrische Beziehung. Das Problem bei solchen Konstellationen ist, dass man sie gar nicht so problematisch findet, sondern genau richtig. Was insofern noch leicht zu verstehen ist, wenn man der dominanten Part ist. Warum so eine privilegierte Sonderstellung aufgeben? Aber auch der unterlegene Teil einer solchen Beziehung traut sich oft nicht zu, es besser haben zu dürfen. Wer wissen will, was die anderen denken, kann sie fragen. Wenn man sein Umfeld nicht nachhaltig eingeschüchtert hat, bekommt man auch eine Antwort. Wenn andere unter einem leiden, ist eine Therapie gerechtfertigt, zumindest, wenn man den Wunsch hat, daran etwas zu ändern.

Man kann auch die besten Freunde fragen, oder Menschen, von denen man das Gefühl hat, dass sie grundehrlich sind oder irgendwelche anderen Personen, die einen gut genug kennen und denen man vertraut. Wenn man generell niemandem vertraut und auch nicht der Meinung ist, dass überhaupt irgendwer ehrlich ist, so ist auch das ein Hinweis darauf, dass man von einer Therapie profitieren könnte, hinderlich ist nur, dass man sich aus den genannten Gründen auf sie nicht einlassen kann.

Das gegenteilige Problem hat man, wenn man die Mitteilung von Vertrauenspersonen bekommt, dass man eine Therapie ganz gut gebrauchen könnte, aber dies in die Richtung umdeutet, dass die das eigentlich gar nicht so meinen und man allgemein zu den Menschen gehört, die keine Probleme haben oder dazu neigen, diese zu bagatellisieren.

  • Geht es mir besser, oder nicht?

Läuft eine Therapie eine Zeit lang, gibt es ein einfaches Indiz für die Qualität. Man merkt, ob es einem besser geht oder eben nicht. Nicht zwingend, nach der ersten Stunde, aber manchmal auch das, weil man sich frei reden konnte, aber so nach 10 Sitzungen sollte man etwas merken und zwar im Alltag. In der Therapie dürfen ruhig die Fetzen fliegen, man kann dort irrtiert, traurig, frustiert und verärgert sein, aber der Alltag sollte besser klappen.

Therapeuten sind Helfer aber kein Freunde. Sie verhalten sich komisch, nämlich anders als im Alltag, sie lassen Freundschaft auch nicht zu. Sie wollen und müssen eine professionelle Distanz waren, was nicht heißt, dass sie kalt wie ein Fisch sind, aber sie sollten sich nicht dazu verleiten lassen, sie mit dem Patienten gegen den Rest der Welt zu verbünden und auch das andere Angebot des Patienten nicht annehmen, sich (mit dem strengen Eltern- oder Über-Ich) gegen ihn zu verbünden.

Dennoch, manchmal passt es nicht und dann sollte man eine Therapie beenden oder gar nicht erst beginnen. Man kann eine Therapie jederzeit abbrechen, sollte das aber möglichst nicht tun. Darum gilt es vorher zu schauen, ob man zusammen passt, der Patient muss sich überlegen, ob er mit diesem Menschen zusammen den schwierigen Weg durchs Innere gehen kann. Man sollte eine Nacht drüber schlafen und sich auf sein Gefühl verlassen.

Wann und wie oft sollte ich den Therapeuten wechseln? Stellt man fest, dass man überhaupt nicht zusammen klar kommt und dies auch nicht aufzuklären ist, oder gibt es Fälle, in denen es zu privaten Annäherungen kommt, ist es ratsam die Therapie zu beenden.

Stimmt meine Diagnose? Wie sicher sind sich die Psychotherapeuten? Wie sicher können sie überhaupt sein?

Viele Ursachen, Konzepte und Lösungen

Therapie ist die konstante Wiederherstellung eines Gleichgewichtszustandes, der Äquidistanz. Christopher A. Dominic under cc

Wer sich etwas in dem Bereich der sich mit Psyche auseinander setzt umschaut, entdeckt schnell, dass es für bestimmte Diagnosen verschiedene Tests gibt und verschiedene Ursachen diskutiert werden. Exemplarisch an einem sehr häufigen psychischen Krankheitsbild, dem der Depression durchgespielt, findet man derzeit bei Wikipedia 15 mögliche Ursachen aufgeführt. Teilweise nimmt man genetische Einflüsse an, dann eine Fehlleistung des Gehirns, falsch erlernte Verhaltensweise, tiefenpsychologische Konzepte finden hier kaum Erwähnung. Wobei über die Jahre immer wieder Formen der Depression, wie die existenzielle Depression vollständig gestrichen wurde, andere werden zu Anpassungsstörungen. Auch das, könnte man etwas ironisch sagen, hat mehrere Ursachen, nicht immer sind sie rein wissenschaftlicher Natur, sondern es geht auch um Forschungsgelder, Ideologien und Eitelkeiten.

Ein anderes Beispiel ist die narzisstische Persönlichkeitsstörung, die es zu einiger Popularität gebracht hat, die man im ICD-10-WHO aber nur irgendwo am Rand unter F60.8 ‘Sonstige spezifische Persönlichkeitsstörungen’ findet. Vielleicht noch auffälliger sind die Angaben zur Häufigkeit. Während immer wieder von einer narzisstischen Epidemie die Rede ist, die in der 1980ern begann und sich seit dem ungebrochen fortsetzt, sehen andere die Erkrankung konstant im unteren einstelligen Prozentbereich.

Stimmt meine Diagnose? Wie sicher kann man sich sein, wenn nicht mal die Forschung sich zu sein scheint?

Ganz so chaotisch wie es aussieht ist es jedoch nicht. Zum einen schließen die Ursachen einander nicht aus. Depressive Eltern geben ihren Kindern vielleicht genetisch etwas mit, aber gleichzeitig natürlich auch umweltbedingt, die Kinder wachsen ja dort auf und lernen vielleicht, dass man sich passiv allem fügt, weil man eben scheinbar nichts machen kann, so wird jede Veränderung zu einer neuen Katastrophe und man fühlt sich kontinuierlich überfordert, all das bekommen die Kinder mit. Gleichzeitig bietet die Summe der Ursachen gerade bei der Depression auch die Möglichkeit therapeutisch auf vielen Ebenen anzusetzen und das wird bei Depressionen ebenso wie bei chronischen Schmerzen getan.

Ein anderer Punkt ergibt sich aus verschiedenen theoretischen Ansätzen der Psychologie.

Die Flughöhe ist entscheidend und relativ leicht zu diagnostizieren

Es gibt unter Psychologen und Psychiatern einen Unterschied in der Ansicht was Krankheitsbilder eigentlich sind. Zum einen gibt es die kategoriale Diagnostik, die der Meinung ist, jede psychische Krankheit sei eine eigene Einheit und von anderen klar zu unterscheiden. Zum anderen eine dimensionale Einstellung, die sagt, dass verschiedene Krankheitsbilder Eskalationsstufen immer gleicher, sich jedoch verstärkender Symptome sind.

Es spricht manches dafür, dass beides stimmt, das heißt, es gibt bei einen zunehmenden Schweregrad bestimmter Erkrankungen, der recht leicht wiederzuerkennende Elemente der Stufe davor hat, jedoch immer wieder auch eigene Elemente mitbringt, die es vorher nicht gab, so wie wir es hier für den Narzissmus exemplarisch dargestellt haben.

Die dimensionale Komponente (verschieden starke Eskalationsstufen) bringt aber eine neue Möglichkeit der Systematisierung und Zusammenfassung mit sich. Kurz gesagt, kannte Freud früher zwei große Gruppen von Störungen, die einen nannte er Neurosen, die anderen Psychosen, wobei die Neurosen als leicht galten, die Psychosen als schwer. Die Borderline-Symptomatik, die irgendwie beide Symptomgruppen in sich zu vereinen schien, war zwar schon früh beschrieben, allerdings ging man davon aus, dass es nur eine schmale Grenzlinie sei. Diese Ansicht hat sich fundamental geändert, denn wir kennen heute drei große Reiche: Psychosen als schwerste Erkrankungen. Darüber die schweren Persönlichkeitsstörungen, ein eigenes großes Reich zu dem Narzissmus, die Borderline-Störung (emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ), die paranoide Persönlichkeitsstörung und einige weitere gehören, Erkrankungen die vermutlich weiter verbreitet sind und oft auch schwerer, als man denk. Darüber dann die Neurosen, die man allerdings kaum noch erwähnt, aber wie gesehen, ist stete Bewegung in der Diagnostik das Prinzip.

Die Abgrenzung der unterschiedlichen Reiche ist diagnostisch relativ leicht vorzunehmen, für die Diagnostik der Psychosen gilt, dass Realitätsverlust vorliegen muss und das kann man gut prüfen, siehe hier unter Realitätsprüfung. Bei schweren Persönlichkeitsstörungen hat man keinen Realitätsverlust, aber eine Identitätsdiffusion. Bei Neurosen hat man weder Realitätsverlust, noch eine Identitätsdiffusion, sondern es sind spezifische Lebensbereiche gestört, oft jene die mit Spontaneität, Kreativität und Sexualität zu tun haben.

Wenn man erst mal weiß in welchem der drei Reiche Psychose, schwere Persönlichkeitsstörung oder Neurose man sich befindet, ist dies wichtiger, als genau zu wissen, um welche Krankheit es sich innerhalb dieser Reiche nun genau handelt und auch die Therapie ist innerhalb dieser Reiche ähnlich.

Berühmt und berüchtigt: Die Krankheitseinsicht

Wenn man es mit Kritik an der Psychodiagnostik zu tun hat, ist man oft im Bereich der Fundamentalkritik, die jede Diagnostik ablehnt oder fragwürdig findet. Ein Begriff taucht dort immer wieder auf, die Krankheitseinsicht. Damit ist im Grunde eine double bind Situation gemeint gewesen, die vermeintlich keinen Ausweg aus der einmal gefällten Diagnose zulässt.

Kurz skizziert: Wenn jemand eine Diagnose bekommt, dann hat er die Einsicht, die Sinnhaftigkeit dieser Diagnose einzusehen und damit gibt er zu, dass die Diagnose stimmt. Leugnet man auf der anderen Seite aber die Diagnose, so gilt man als besonders krank, da man nicht mal in der Lage ist, die Diagnose zu akzeptieren und sie stimmt erst recht. Die Alternative von Einsicht oder nicht, zerfällt in Wirklichkeit zu einer Scheinalternative oder eben double bind Situation, in der es heißt: Akzeptieren oder akzeptieren. Soweit die Kritik.

Gemeint sind hier oft Diagnosen im psychotischen Bereich, diese würden eine annähernd sadistische oder kafkaeske Konstellation darstellen und so heißt es auch, dass gerade solche double bind Gesprächssituationen, in denen man vor vermeintlichen Alternativen steht, die in Wahrheit keine sind, Psychosen auslösen. Dazu muss man sagen, dass die double bind Theorie selbst heute kaum mehr als Ursache, allenfalls als Trigger oder Verstärkung von Psychosen angesehen wird, zum anderen ist das was mit Krankheitseinsicht gemeint ist, dem entsprechend, was bei der Realitätsprüfung gefragt wird und dort sehr harmlos, so dass es seine sadistische Komponente sofort verliert: Auf die Idee, dass jemand eine Psychose haben könnte, muss man ja zunächst überhaupt erst mal kommen. Damit das der Fall ist, muss derjenige sich irgendwie seltsam und merkwürdig in seinem Verhalten, seinen Affekten oder Gedankengängen darstellen und zwar seltsam genug, so dass es überhaupt auffällt. Um das aufzuklären, machen Psychiater und Psychotherapeuten das, was alle machen, sie fragen nach. Es kann sich ja wirklich um ein Missverständnis, eine Unklarheit oder eine Marotte handeln, die zu erklären ist. Wenn dem Psychiater oder Psychotherapeuten etwas seltsam vorkommt, dann stellt er kurz dar, taktvoll und nicht bloßstellend, was ihm aufgefallen ist, verbunden mit der Frage: “Können sie verstehen, dass mir das seltsam vorkommt?”

Wenn man eine merkwürdige Angewohnheit hat und diese von sich kennt, ist es klar, dass anderen das seltsam vorkommen kann. Das kann man verstehen und benennen. Vielleicht es einem selbst auch noch gar nicht aufgefallen, was man macht und auch dann kann man sagen, dass man das noch nie gemerkt hat, aber verstehen kann, dass es anderen seltsam vorkommen muss. Menschen mit einer Psychose können das jedoch nicht aufklären, sondern fallen entweder deutlich erkennbar in sich zusammen oder können nicht nachvollziehen, dass anderen ihr Verhalten seltsam erscheint und äußern dies in dem sie es entweder fröhlich zu überspielen versuchen oder extrem misstrauisch werden: “Was wollen sie denn damit andeuten?” Das ist der Hintergrund der Krankheitseinsicht, die keinesfalls auf eine double bind Konstellation ausgerichtet ist.

… und der Deutungswiderstand

Ein anderer, wenn auch sehr ähnlicher Punkt der Fundamentalkritiker ist der terminologisch von Freud eingeführte Deutungswiderstand, der sogar dazu führte, dass Popper der Psychoanalyse die Wissenschaftlichkeit absprechen wollte. Dabei geht es darum, dass eine psychoanalytische Deutung von Patienten entweder angenommen werden kann, dann hilft sie ihm weiter oder zurückgewiesen wird, dann sagt man, der Patient könne die Deutung nicht annehmen und zeige einen Widerstand gegen die Deutung. Problematisch daran ist, dass die Deutung selbst nie infrage gestellt wird, dass man nie auf die Idee, dass sie falsch sein könne, kommt. Weil das so ist, ist die Deutung nicht falsifizierbar und daher (da Falsifizierbarkeit ein Kriterium der Wissenschaftlichkeit einer Theorie ist) unwissenschaftlich.

Es ist jedoch auch hier etwas anders. Zum einen kann man durchaus einer Deutung widersprechen, Therapeut und Patient probieren öfter mal herum, schließlich haben sie das gemeinsame Ziel, dass der Patient seine eigenen unbewussten Anteile besser versteht. Die Psychoanalyse beansprucht dabei, die Geschichte eines Menschen, den man kennt, anders und zwar umfassender, nämlich die sexuellen und aggressiven Komponenten mitberücksichtigend, erzählen zu können. Diese umfassendere Deutung soll den Patienten in die Lage versetzen sich so zu sehen, wie der Therapeut ihn mit seinem Hintergrund sieht und sich selbst, die eigenen unbewussten Motive, besser zu verstehen. Dabei geht es weniger um die Übernahme jeder einzelnen Deutung – wie gesagt, manche helfen, andere nicht – als viel mehr um die Einübung einer Sichtweise. Eine, zu der man sich immer wieder mal durchringt, die man dann, an anderen Stellen aber verweigert und noch nicht einsehen oder annehmen kann. Ziel ist letztlich, dass der Patient am Ende beide Sichtweisen zur Verfügung hat – seine und die des Therapeuten – und selbst entscheiden kann, was ihm treffender vorkommt. Ausführlicher in: Wie wirken psychologische Deutungen? und: Woran erkennt man zutreffende Deutungen?

Insgesamt kann man vielleicht eher zur Psychiatrie als zur Psychotherapie (dazu auch: Der Unterschied zwischen Psychotherapie und Psychiatrie) sagen, dass sie trotz erheblicher Fortschritte in den letzten Jahrzehnten noch immer Luft nach oben hat.

Wie objektiv kann eine Diagnose sein?

Hat man erst mal ein System gewählt, folgt aus einem Impuls auch etwas. Evonne under cc

Eine schwierige Frage, bei der man genau werden muss. Man muss erklären was man mit objektiv meint. Einmal meint objektiv so viel wie neutral und unvoreingenommen, was die Skizzierung eines Ideals darstellt, aber als Menschen hat man immer irgend einen Standpunkt oder eine Perspektive und sei sie aus der Methode, die man verwendet, geboren.

Insofern lautet die andere Definition für objektiv, im Grunde, dass man seine Methode, sein Vorgehen, für alle nachvollziehbar, veröffentlicht. So habe ich es gemacht, dabei bin ich zu diesen und jenen Ergebnissen gekommen. Wenn man sich auf eine Methode und damit auch theoretische Lesart festgelegt hat, dann folgen daraus auch logische Folgerungen, theoretischer und praktischer Art.

Aber es gibt nicht die eine, über alles erhabene Methode, die in allen Fällen richtig ist. Für die Psychiatrie sind es oft fehlgeleitete Neurotransmitter, für die Verhaltenstherapie ist es falsch erlerntes Verhalten, was man wieder abtrainieren kann, für die Psychoanalyse sind es unbewusste Antriebe, das sind schon an der Oberfläche sehr verschiedene Theoriegebäude und man geht heute pragmatisch vor und schaut, was, bei welcher Symptomatik am besten hilft, sofern man das beurteilen kann.

Objektivität ist hier also immer nur eine relative, auf das gewählte System bezogene Größe, denn auch was Gesundheit oder Normalität ist, ist keineswegs klar und unumstritten. Aus der Vielfalt der Ansätze resultieren dann auch Formen der Leugnung, in dem man sagt, die seien sich ja selbst nicht einig, was einerseits stimmt, aber andererseits folgen aus einer ersten pragmatischen Festlegung dann auch weitere Schritte, das heißt, wenn ich psychische Probleme als falsch erlerntes Verhalten ansehe, ist es folgerichtig, das richtige oder erwünschte Verhalten zu trainieren.

Doch es gibt auch Vorbehalte ganz anderer Art gegen die Psychodiagnostik, denen wir uns jetzt widmen wollen.

Ideologische Einwände gegen Psychodiagnosen

Psychodiagnosen treffen in aller Regel auf zwei konträre Einwände, die ich exemplarisch einmal am Christentum festmache (man kann dies auf andere, vor allem monotheistische Religionen und konservative Postionen ausweiten), auf der anderen Seite stehen marxistische und ideologisch linke Einwände. Kurz gesagt, ist den eher ideologischen Anhängern des Christentums vor allem Freuds Psychoanalyse zu liberal, weil es hier auch um eine Bewusstwerdung sexueller Antriebe geht, denen nach einer konservativen Auffassung des Christentums ein klarer Platz zukommt: Sie dienen der Fortpflanzung und sollten jenseits dieses Nutzens möglichst wenig betrieben und erwähnt werden. Dass es gerade in den Kirchen zu Fällen systematischer sexueller Übergriffe gekommen ist, macht diese Lesart etwas brisant. Wohl nicht nur, aber auch deswegen, schwinden die Mitgliederzahlen der Kirchen seit Jahrzehnten, zumindest bei uns.

Aber auch darüber hinaus, vertritt die konservative Auffassung von Religion ein patriarchales Weltbild und Freuds Analyse verweigert sich der Koalitionsbildung. Freud war stolzer Atheist, schätzte nach heutigem Kenntnisstand die Religionen falsch ein, aber in seiner Analyse hatten Verbrüderungen mit dem Eltern- oder Über-Ich keinen Platz. Die Psychoanalyse sollte weltanschaulich neutral sein, man sollte sich nicht mit dem strengen Über-Ich gegen das Es, das rebellische Kind, gegen kreative, spontane und sexuelle Impulse verbünden.

Genau diese Einstellung machte die Psychoanalyse in den 1960er Jahren und danach interessant für die marxistischen und linken Interpreten, die sich mit Freuds Analyse gerne gegen das Patriarchat, das Über-Ich, den Vater, den Staat und alle Autoritätsfiguren verbünden wollten. Ein Missverständnis, denn auch die Koalitionsbildung mit dem Es ist eine Positionierung die bei Freud nicht vorgesehen war. Äquidistanz war sein Stichwort, eine gleichbleibende Distanzierung von dem Es und dem Über-Ich des Patienten und damit auch von der ideologischen Einstellung, die dahinter steht. Das strenge Über-Ich sieht überall nur ungezogene Kinder, das Es sieht überall nur Drangsalierung und Unterdrückung. Zu Beginn der 1980er ging diese Koalition zwischen Psychoanalyse und Marxismus in die Brüche, weil Psychoanalytiker feststellten, dass der abwesende Vater und die damit verbundene Unterstrukturierung, zu viel gravierenderen Problemen führte – nämlich zu schweren Persönlichkeitsstörungen – als der strenge Vater – nämlich tendenziell zu neurotischen Störungen.

Für politisch Linke war Freuds Analyse dann fortan zu bürgerlich und es wurde und wird Analytikern und darüber hinaus der Psychotherapie und Psychiatrie in Gänze vorgeworfen systemerhaltend, statt systemkritisch zu agieren. Was ungefähr heißt, dass Psychotherapeuten ihre Patienten vornehmlich fit für den Arbeitsmarkt machen und ihnen jedes nicht konforme Verhalten austherapieren wollen. Einer der wenig reflektierten Aspekte hierbei ist, dass das was systemstabilisierend ist, manchmal auch das ist, was ichstablisierend ist, zum Beispiel Arbeit. Die Betonung der Beziehungsfähigkeit, die andere Seite von Freuds pragmatischem Ziel, wird manchmal, aus linker Sicht, als Besitzdenken interpretiert. Besser sei die freie Liebe der 68er oder neuerdings das Konzept der Polyamorie. Hier sollt man jedch die Argumente auch der Psychologie ernst zu nehmen: Eine Weigerung oder Unfähigkeit sich festzulegen und damit auf Verantwortung für die ernsthaften Gefühle des anderen zu übernehmen, geht oft mit dem Bild einer schweren Persönlichkeitsstörung einher und es ist nicht einzusehen, warum die linkstheoretische Interpretation a priori richtiger sein sollte, als eine psychologische. Ob die Freiheit der Borderline-Störung sich dann wirklich immer so frei anfühlt, kann meines Erachtens nur der behaupten, der die Symptomatik unzureichend kennt. Dass sich andererseits viele Narzissten an prominenten Positionen die Freiheit nehmen und unbeeindruckt von Kritik tun, was sie wollen, ist nun auch nichts, was allgemeinen Jubel auslösen muss.

Die Probleme der Diagnostiker

Andere Probleme haben Diagnostiker, die in Gerichtsprozessen oder bei inhaftierten Straftätern die Gefährlichkeit und die Möglichkeit einer Wiederholungstat einschätzen müssen. Diese Menschen sind nicht zu beneiden, weil Fehler bei der Einschätzung mitunter gravierende Folgen haben. Es ist eine Katastrophe, wenn jemand, dem eine gute Sozialprognose attestiert wird, unmittelbar nach einer Entlassung rückfällig wird. Diese Fälle, je gravierender und medial interessanter, umso mehr, gehen natürlich rauf und runter durch die Presse, eine gelungene Resozialisierung ist keine Zeile wert.

So kommt es, dass psychologische Gutachter tendenziell eher konservativ agieren, was natürlich für Menschen, die sich wirklich geändert haben, ungeheuer enttäuschend ist. So kommt es zu Fällen, in denen Gutachter eher auf der sicheren Seite sein wollen und ab und zu zu Skandalen, in denen es echte Opfer des Gutachterwesens gibt, bei denen Gutachten über Menschen verfasst werden, die der Gutachter nie gesehen hat.

Doch Diagnosen aus dem Rechtswesen sind eher Sonderfälle, eine andere Frage ist, ob der Patient seine Diagnose, gerade weil sie jemanden herunter ziehen kann, überhaupt wissen muss. Die Antwort ist tendenziell pragmatisch, es ist sinnvoll, wenn der Patient – der natürlich das Recht hat, seine Diagnose zu erfahren – therapeutisch von dem Wissen profitiert. Wo dies nicht der Fall ist, kann man einfach schauen, ob sich jemand im Laufe der Zeit besser fühlt, denn das ist ja das Ziel der Therapie.

Tipps für Diagnosen

Man kann Diagnosen im Einzelfall begründet misstrauen, aber ein generelles Misstrauen ist nichts, was einen weiter bringt. In der Mehrzahl der Fälle will man ja etwas von dem Therapeuten und man darf Therapeuten guten Gewissens unterstellen, dass sie – bis zum Beweis des Gegenteils – das Beste für ihre Patienten wollen. Schwierigkeiten im Verlauf einer Therapie sind der Normalfall, da Therapie in jeder Hinsicht herausfordernd ist, hier gehen wir gesondert auf Probleme in der Therapie ein.

Ein Punkt ist mir durch die Jahre immer wichtiger geworden: Misstrauen Sie definitiven Prognosen! Insbesondere im Bezug auf eine (un)mögliche Heilung. Man soll Patienten nicht unrealistisch das Blaue vom Himmel versprechen und oft ist mir eine bodenständige Auffassung sympathischer als eine überschwängliche. Realismus ist der eine Punkt, er kann aber auch in Sadismus übergehen, besonders dann, wenn betont wird, dass ein Krankheit unheilbar sei, man immer etwas zurück behalten werde und man sich darauf für den Rest des Lebens einstellen müsse. Menschen sind nicht nur körperlich unterschiedlich gestrickt, sondern auch psychisch und so leicht man unter vermeintlichen Lappalien zusammenbrechen kann, ebenso sehr ist unsere Psyche resistent und mit einer Kraft zur Gesundung ausgestattet, über die man oft nur staunen kann. Es gibt sehr sehr wenige Erkrankungen, die nach heutiger Auffassung unheilbar sind und deren Lebensqualität sich nicht bessert, ansonsten kann man sogar manchmal inmitten und durch psychische Erkrankungen einen ganz anderen Zugang zum Leben finden, es muss nicht der schlechtere sein.

Vertrauen Sie sich selbst! Leichter gesagt, als getan, vor allem, wenn die eigene Welt gerade einstürzt. Es ist keine Schande zwischenzeitlich Hilfe zu brauchen, es ist gut, wenn man diese annehmen kann, aber letztlich lebt man immer auch sein Leben und kann für dessen Qualität viel tun. Auch vermeintlich schwere Erkrankungen, wie Psychosen haben faszinierende Momente, Stavros Mentzos spricht von der schöpferischen Kraft der Psychose, aber jede innere Spannung kann eine Quelle der Kunst sein. Tipps, Hilfen, Deutungen und Trainings sind immer nur Krücken, um es letztlich zu schaffen mit seinem Leben wieder klar zu kommen, da Therapie so gut wie immer ein Bewusstwerdungsprozess ist, oft besser, als vorher klar zu kommen. Das muss nicht immer ein therapeutischer Weg sein, erinnern Sie sich an Dirks Geschichte, eine, wie es zunächst scheint, voller Entbehrungen, doch Dirk findet sein neues Leben besser, als sei altes. Aber das eigene Leben nimmt einem niemand ab.

Es besteht jedoch kein Grund eigenes Wohlbefinden, gegen die Anprangerung diverser Missstände auszuspielen. Man muss nicht depressiv sein, um die Lage der Welt halbwegs klar zu analysieren. Man ist kein schlechter Mensch, wenn man sich in der Welt und seinem Leben wohl fühlt, lassen Sie sich das nicht einreden.

Wer einmal durch die Maschen fällt, sei es durch eine falsche Diagnose oder auch durch eine richtige, hat es schwer manchmal wieder auf die Beine zu kommen, weil Stigmatisierungen durchaus real sind. Schauen Sie, wem Sie vertrauen können, gar nicht so selten kann man den Eindruck gewinnen, dass ein Leben abseits der Norm durchaus nichts Schlechtes sein muss, Normalität muss einen nicht immer begeistern.

Stimmt meine Diagnose? Gehen Sie, wenn nicht gravierende Gründe dagegen sprechen, davon aus, sehen Sie es als Auftakt zu einer längeren Reise in die eigenen Innenwelten und legen Sie vor allem wert darauf, dass Sie am Ende der Reise reifer, weiter und im besten Fall glücklicher sind.