Elena* ist zweiundzwanzig Jahre und eine diagnostizierte Narzisstin. »Ich bin einfach toll«, sagt sie. »Ich meine, schau mich an. Schon früher in der Schule wurde ich von allen bewundert.« Vor zwei Jahren wurde bei Elena die Narzisstische Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. Doch seit Januar 2022 gibt es gemäß dem überarbeiteten Handbuch für psychiatrische Diagnosen, dem ICD-11, Narzissmus als Persönlichkeitsstörung nicht mehr. Was sind die Gründe dafür?

Die eigene Großartigkeit als ein Kriterium

»Manche mochten mich nicht, aber eigentlich waren die nur neidisch. Das kann ich verstehen, die waren auch nicht so attraktiv wie ich. Ich war die, auf die alle Jungen standen. Dafür kann ich doch nichts, wenn ich so aussehe.«

Die narzisstische Persönlichkeitsstörung ist nicht die erste Diagnose, die Elena im Laufe ihres Lebens erhielt. Davor waren die Borderline-Persönlichkeitsstörung und die Histrionische Persönlichkeitsstörung im Gespräch und auch dissoziale Persönlichkeitstendenzen wurden bei Elena entdeckt.

»Schon früher als Jugendlicher habe ich Menschen verachtet und wollte ihnen Schaden zufügen, die mir etwas nicht gönnten, die hinter meinem Rücken gelästert haben. Ist mir doch egal, wenn die mit ihrem Leben nicht zurecht kommen. Ich meine, ich hätte es nie in die Tat umgesetzt. So ein Körper wie meiner darf nicht im Knast landen. Warum soll ich ausbaden, wenn andere nichts im Leben auf die Reihe kriegen und neidisch sind?«

Verschiedene Kriterien, verschiedene Facetten

blonde Frau wird fotografiert

Jeder trägt narzisstische Tendenzen in sich. © Maurizio Costantino under cc

»Ich habe Freundinnen, sehr viele sogar. Sie alle akzeptieren, dass ich das Alpha-Tier bin. Und sie profitieren davon. Anführer gab es schon immer. Einer muss sagen, wo es langgeht. Durch mich lernen meine Freundinnen Männer kennen, weil ich den Männern auffalle. Also haben alle etwas davon.«

Gemäß dem früheren Diagnosehandbuch mussten fünf von neun Kriterien erfüllt sein, damit man von der Diagnose Narzissmus als Persönlichkeitsstörung sprechen konnte. Wie die klinische Praxis aber zeigte, unterscheiden sich diagnostizierte Narzissten mitunter stark voneinander. Manche sind von großem Neid erfüllt und scheinen keine Empathie zu besitzen. Andere wiederum wissen ihre emphatischen Fähigkeiten gut für sich zu nutzen. Sie sind manipulativ, um sich einen Vorteil zu verschaffen. Die Bandbreite an charakteristischen Mustern innerhalb des Bereiches von Narzissmus als Persönlichkeitsstörung ist groß. Doch das ist noch nicht alles.

Unzureichende Abgrenzung: Narzissmus als Persönlichkeitsstörung

»Meine Mutter ging schon immer in Konkurrenz zu mir. Sie hat mir früher ständig erzählt, dass ich abstehende Ohren hätte und einen viel zu großen Mund. Sie sagte immer, dass sie mir das Geld für Schönheitsoperationen geben würde, es aber leider nicht hätte. Mein Vater hat uns verlassen, als ich drei Jahre alt war. Ich weiß, dass sein Weggang nichts mit mir zu tun hat. Aber meine Mutter ließ immer durchschimmern, dass ich ein stressiges Kind war und meinen Vater vergrault hätte. Ich habe keinen Kontakt mehr zu meinem Vater. Vielleicht bin ich deshalb unbewusst auf der Suche nach einer Vaterfigur. Ich stehe auf ältere Männer.«

Gerade im Bereich der Persönlichkeitsstörungen gibt es gemäß den praktizierenden Klinikern und Therapeuten viele symptomatische Überlappungen zwischen den Persönlichkeitsdiagnosen, sodass eine eindeutige Zuordnung nicht immer wirklich möglich ist.

Gleiches Verhalten, unterschiedliche Persönlichkeitsmuster

So kann ein Verhalten, mit dem man sich über andere erhebt, nicht nur im Kontext der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung auftreten, sondern beispielsweise auch in Zusammenhang mit der Ängstlichen (vermeidenden) Persönlichkeitsstörung. Auch ein starkes Bedürfnis nach Anerkennung sowie eine Überempfindlichkeit gegenüber Kritik können sich bei beiden Persönlichkeitsstörungen zeigen. Die Symptomausprägungen können also für völlig gegensätzliche Charaktermuster und Handlungsmotivationen stehen. In einem Interview mit Deutschlandfunk sagt die Professorin für Klinische Psychologie und Psychotherapie von der Freien Universität Berlin, Babette Renneberg, in Bezug auf diese Art von Überheblichkeit, wie sie bei einigen Betroffenen mit der Ängstlichen (vermeidenen) Persönlichkeitsstörung vorliegen kann:

»Diese Person mit der ängstlich vermeidenden tut es aus Angst vor Kritik und Ablehnung, die Personen mit einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung, die tun das, weil sie sich für besser halten.«

Prof. Babette Renneberg, im Interview mit Deutschlandfunk

Komorbiditäten: Überlappung von Diagnosen

Fotograf vor verschwommenem Spiegel

Narzissmus als Persönlichkeitsstörung gibt es nicht mehr. © Dr. Matthias Ripp under cc

Die ärztliche Direktorin der Klinik für Allgemeine Psychiatrie an der Universität Heidelberg, Professorin Sabine Herpertz spricht im Interview mit Deutschlandfunk davon, dass sich viele psychiatrische Diagnosen überlappen und über die Zeit verändern können:

»Ich denke, wir haben in der Psychiatrie es generell mit dieser Problematik dieser Komorbidität zu tun, also dass diagnostische Kriterien mehrerer psychischer Erkrankungen gleichzeitig erfüllt werden. Bei den Persönlichkeitsstörungen ist es dann so, dass eben ganz viele Patienten, mehr als die Hälfte haben mehr als eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose bis dahin …«

Prof. Sabine Herpertz, im Interview mit Deutschlandfunk

Die psychiatrische Umbewertung der Persönlichkeitsdiagnosen

Den Beobachtungen aus der klinischen Praxis trägt nun das neue Psychiatriehandbuch ICD-11, das überarbeitete Diagnosehandbuch der Weltgesundheitsorganisation, Rechnung. Seit dem 01.01.2022 sind die bisher gültig gewesenen, unterschiedlichen Typen von Persönlichkeitsstörungen gestrichen. Fortan existiert für diesen Bereich nur noch eine umfassende Diagnose: Persönlichkeitsstörung (mit Ausnahme von eigens aufgeführten Borderline-Persönlichkeitsmustern).

Weniger Diagnosen als neue Sichtweise auf Patienten

Statt also verschiedener Diagnosen zu bemühen, um eine bestmögliche Zuordnung der Verhaltensausprägungen zu gewährleisten, richtet sich der Fokus der klinischen Praxis zukünftig mehr auf die Problembereiche und den Schweregrad – beide umfassen, wie viel Hilfe der Betroffene benötigt.

»In der ICD-11 tritt anstelle der kategorialen Einteilung eine dimensionale Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen, die auf Schweregraden von Funktionsbeeinträchtigungen (aufgeschlüsselt in drei Schweregradgruppen: leicht, mittel, schwer) sowie der Beschreibung von übergeordneten prominenten Persönlichkeitsmerkmalen (Negative Affektivität, Distanziertheit, Dissozialität, Enthemmung und Anankasmus) beruht. Das heißt, bei Vorliegen der Diagnose einer PS wird jeweils der Schweregrad angegeben und die charakteristischen Persönlichkeitsmerkmale werden dimensional erfasst.«

Prof. Dr. Babette Renneberg und Prof. Dr. Sabine C. Herpertz, Interview mit hogrefe

Es ist häufig ein Kontinuum, in Abhängigkeit von den verschiedenen Lebensphasen und situativen Kontexten, wann sich eine Person mit ihrer Persönlichkeit in einem Bereich bewegt, in dem sie einen Hilfebedarf hat und psychotherapeutische Unterstützung benötigt. Klinische Studien zeigen inzwischen, dass Persönlichkeitsstörungen nicht seit dem Jugendalter ein Leben lang bestehen müssen. Sie sind durchaus veränderbar.

ICD-11: Borderline-Symptomatik extra aufgeführt

Lange Zeit galt zum Beispiel die Borderline-Persönlichkeitsstörung als nicht behandelbar. Dabei gibt es mittlerweile gut wirksame Therapieprogramme, die auf die Behandlung von Borderline zugeschnitten sind. Die Borderline-Symptomatik wird auch im ICD-11 weiterhin neben dem Schweregrad als Muster mit den prominenten Merkmalen kodiert werden können.

»Allein die Borderline-Persönlichkeitsstörung kann zusätzlich zum Schweregrad als Muster mit den prominenten Merkmalen … und damit ähnlich wie im DSM-5 kodifiziert werden. Diese Sonderlösung erfolgte zur Sicherung der Versorgung, weil für die Borderline-Persönlichkeitsstörung mehrere wirksame störungsspezifische psychotherapeutische Behandlungsprogramme verfügbar sind.«

Ärzteblatt

Fokus: Problembereiche

Lachende Frau legt Kopf an Pferd

Entscheidend für eine beschreibende Diagnostik sind die Problembereiche und die zukünftige Bewältigung derer. © Piotr Księżopolski under cc

»Das Kernstück der ICD-11-Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen ist die dimensionale Beschreibung von Funktionsbeeinträchtigungen, die näher als die bisherigen kategorialen Diagnosen an den Problemen und Fragen der Patienten konzipiert ist …«

Ärzteblatt

Das Stigma, das mit einem psychiatrischen Label von beispielsweise Narzissmus als Persönlichkeitsstörung einherging (analog dazu die anderen Persönlichkeitsstörungen), wird aufgebrochen, stattdessen wird vermehrt der Fokus auf die Problembereiche gelegt.

Richtungsweisend: die Sicht der Betroffenen

Richtungsweisend ist die Sicht der Betroffenen auf ihre Probleme. Zum Beispiel:

  • Welche Verhaltensweisen haben sie entwickelt?
  • Worin bestehen ihre Belastungen?
  • Sind sie in der Lage, Beziehungen einzugehen?
  • Sind sie dazu fähig, die Perspektive von anderen Menschen einzunehmen?
  • Wie lösen sie Konflikte?

Auch der Schweregrad der Betroffenheit wird ermittelt, unter anderem in Abhängigkeit davon, in wie vielen Bereichen die Personen Probleme haben. Es ist ein eher beschreibender Ansatz, der, anstatt zu etikettieren (wie früher beispielsweise bei Narzissmus als Persönlichkeitsstörung), eher den Fokus auf einzelne Problematiken legt und die Bewältigung derer. Der Ansatz gleicht einem Umbruch in der Psychiatrie, auch wenn nicht ausgeschlossen ist, dass mit der geringeren Klassifizierung andere Komplikationen bei der Diagnostik und den entsprechenden Interventionsansätzen auftauchen können. Denn für einige bisherige Persönlichkeitsstörungen gibt es, wie oben erwähnt, durchaus gute, darauf zugeschnittene Interventionsansätze. Die Psychiatrie bleibt im Wandel und es bedarf immer wieder des Abgleichs zwischen den aktuellen Erkenntnissen zu den einzelnen Störungsmustern mit den Erfahrungen aus der Praxis.

*Name von der Redaktion geändert