Geht man nahe heran, sieht man nur einzelne Punkte. Aus der Ferne ergibt sich ein ganz anderes Bild. Georges Seurat/Wikimedia under gemeinfrei

In der elften Version der International Classification of Diseases der WHO wird der Weg zu einer neuen Diagnostik psychischer Erkrankungen eingeschlagen, der einige Veränderungen zum Besseren mit sich bringen könnte.

Es ist zumindest in Teilen eine gute Nachricht. Sie betrifft zwar ‘nur’ eine Nische psychisch erkrankte Menschen und ihre Angehörigen, aber wir erleben, dass das aktuell immer mehr werden. Die Tendenz geht in die richtige Richtung und hat folgende Hintergründe.

Nicht nur für Experten wichtig

Es gab über die Jahrzehnte immer eine Auseinandersetzung zwischen zwei grundsätzlich verschiedenen Lagern in der Psychologie. Das eine vertrat ein kategoriales, das andere ein dimensionales Modell. Das kategoriale Modell sieht jede psychische Erkrankung als eine eigene Form an. Entweder man ist depressiv, oder nicht. Paranoid, oder nicht. Dies oder das, gestört oder gesund. Das dimensionale Modell sieht innere Beziehungen zwischen den einzelnen Erkrankungen, sowie eher graduelle Unterschiede zwischen Gesundheit und Pathologie.

Das kategoriale Modell hat den Vorteil einer diagnostischen Klarheit im Einzelfall, das dimensionale ist hier unschärfer, aber bietet die Möglichkeit einer größeren Gesamtschau. Im ICD-11 wird nun das dimensionale Modell stark aufgewertet, zumindest bei den Persönlichkeitsstörungen. Das heißt konkret, es ist nun weniger wichtig, welche Diagnose jemand genau hat, viel bedeutender ist die hierarchische Ebene, also ob es eine Erkrankung eine leichte oder schwere Persönlichkeitsstörung ist.

Also nicht dependent, depressiv oder histrionisch ist entscheidend, sondern eher neurotisch oder schwere Persönlichkeitsstörung, also die Organisationsebene. Die vermeintliche Exaktheit der kategorialen Einstellung wird schon dadurch wieder kassiert, dass ambulante Patienten, wenn man sie nach den Regeln der Kunst interviewt, im Schnitt 2,7 Diagnosen haben. Dass jemand also dependent, depressiv und histrionisch ist, kann durchaus passieren und was behandelt man dann, wie und in welcher Reihenfolge?

Wenn das dimensionale Modell stärker betont wird, ist das ein Eingeständnis, dass die Gemeinsamkeiten bei allen schweren Persönlichkeitsstörungen – wie etwa eine Ich-Schwäche – die Unterschiede – wie etwa narzisstisch, paranoid oder borderline – in der Bedeutung überragt. Für die Therapie bedeutet das, dass man die Ich-Schwäche behandelt und erwarten darf, dass sich die spezifischen Symptome dadurch ebenfalls bessern.

Fortschritte in der Therapie

Bedeutende Fortschritte in der Therapie sehen wir nämlich vor allem auf dem Gebiet der schweren Persönlichkeitsstörungen. Diese Fortschritte sind so fundamental, dass man auch heute mitunter noch einen Kampf gegen negative Deutungen führen muss, wenn behauptet und darauf bestanden wird, bestimmte schwere Persönlichkeitsstörungen seien unheilbar, allenfalls könne und müsse man lernen irgendwie damit klar zu kommen. Dabei ist die Prognose bei vielen Erkrankungen aus diesem Bereich, die wirklich schwer sein können mitunter gut bis ausgezeichnet, wenn sie richtig therapiert wird.

Das dimensionale Modell dem die Therapie der schweren Persönlichkeitsstörungen folgt möchte man auf andere Bereiche der Psychopathologie übertragen, zum Beispiel auf die häufigsten der Ängste und Depressionen.

Es wäre gut, wenn psychologische und biologische Ansätze wieder stärker kooperieren, ohne dass Psychologie auf Biologie reduziert wird, was einen wesentlichen Fehler der letzten Jahrzehnte darstellte. Es ist nicht schlecht pragmatisch zu mischen, die momentane Offenheit ist da sicher besser, als ein ideologischer Grabenkrieg, aber noch besser wäre, wenn wir die Breite der Psyche noch besser verstehen.

Wenn das passiert und wir einen besseren Überblick über die inneren Zusammenhänge haben, funktioniert auch Therapie besser, was nicht ausschließt, dass man sie mit pharmakologischen Ansätzen kombiniert.

Fließende Grenzen, weniger Stigmatisierungen

Um zu diagnostizieren, dass jemand depressiv oder borderline ist, muss er bestimmte Kriterien erfüllen. In einem Interview mit Spektrum.de erzählt der Professor für Differentielle und Persönlichkeitspsychologie Johannes Zimmermann dass, etwa für die Diagnose einer Depressionen, zwei Haupt- und zwei Nebensymptome für eine gewisse Zeit vorliegen müssen, um diese zu rechtfertigen. Aber was, wenn jemand drei Symptome hat? Ist der wirklich völlig gesund, während das eine Nebensymptom den Unterschied macht? Wer legt genau diese Grenzen, nach welchen Kriterien fest?

Fließende Übergänge scheinen zudem auch weniger stigmatisierend zu sein. Diagnosen sind nach wie vor wichtig, sonst therapiert man einfach ins Blaue. Dennoch kann es auch ein Therapieziel sein das Ich zu stärken, denn Ich-Stärke ist hinreichend gut definiert und auch auf verschiedenen Ebenen erkennbar.

Die Psyche und ihre Diagnostik ist immer noch ein Irrgarten. Wo beginnt Bewusstsein überhaupt? Was ist pathologisch und was ist gesund? Wer bestimmt das eigentlich aufgrund welcher Kriterien? Wie ist der Zusammenhang zwischen Biologie und Psyche, sowie den gesellschaftlichen Normen und der Psyche? Gibt es einen harten Übergang zwischen Mensch und Tier? Wie und wo wirkt eigentlich Psychotherapie? Dass sie es tut, steht außer Frage, aber es ist nicht bekannt, wie sie es tut. Vieles lässt sich bislang schlecht in die Sprache neurobiologischer Bilder übersetzen. Zudem rückt die Bedeutung unspezifischer und außertherapeutischer Maßnahmen mehr in den Fokus.

Therapie auf mehreren Ebenen

Psychische Entwicklung ist ein hierarchischer Prozess, das wird immer klarer und schlägt sich im ICD-11 nieder. Dass Hierarchie nicht mit Diskriminierung einher geht und oft sogar weniger Diskriminierung und Stigmatisierung bedeutet ist noch immer eine Lernaufgabe der heutigen Zeit.

Es ist im Sinne eines integralen oder multimodalen Ansatzes, wenn auf dem Weg zu einer neuen Diagnostik ein neues, tieferes Verständnis psychischer Zusammenhänge entsteht, das mehrere heilende oder ich-stärkende Aspekte sinnvoll kombiniert. Sinnvoll will zwar jeder kombinieren, aber dies gelingt längst nicht allen.

Die einen schmeißen alles in einen Topf und huldigt oft einem Pseudoholismus, in der Annahme, das irgendwas helfen möge, aber zu viel Verschiedenes muss sich nicht unbedingt ergänzen, es kann auch hemmen. Die andere Fraktion huldigt oft einem Reduktionismus, der dann doch alles auf einen Ansatz beschränkt, mit ein bisschen schmückendem Beiwerk garniert, damit es nicht so auffällt.

Doch Diagnostik und Therapie der Zukunft muss auch heißen, zu fragen, ob es ausreichend ist, in der Welt, wie sie ist einfach nur wieder funktionsfähig zu werden, also, was eigentlich Krankheiten definiert. Das heißt, dass ethische, systemische und gesellschaftliche Fragen integriert werden müssen, ebenso wie Aspekte biologischer Funktionen und solche nach außertherapeutischen, aber effektiven Maßnahmen.

Das bedeutet, dass Meditation, Gartenarbeit, Waldspaziergänge und Arbeit an der Gesellschaft ebenso Teil einer Therapie sein können, wie Medikation, Rituale, Einzeltherapie und Philosophie, sofern sie sehenden Auges kombiniert werden.